※ 건강검진 병원에서 별도의 양식이 없을 경우 사용

년도	2024

건강검진 실시 확인서

(서울시 사회복지시설 종사자 종합건강검진 지원사업 제출용)

수검자 정보

성명

생년월일

검진일자

2024.   .    .

위 수검자는 서울특별시사회복지협의회 종합건강검진 지원사업에 참여하여

자부담이 발생하는 종합건강검진을 실시하였습니다.

검진기관 정보

검진기관명

주소

연락처

(검진 기관명)

직인

검진 확인서 발급일	2024. . .